건강보험 행위 급여 비급여 목록 및 수가 점수 알아보기

병원을 갈 때마다 ‘이건 급여예요, 비급여예요?’ 묻는 게 일상이 되었어요. 같은 치료인데 왜 누구는 건강보험 적용을 받고 누구는 아닐까요? 그리고 진료비 영수증에 찍히는 알 수 없는 숫자들, 이건 대체 무슨 의미일까요? 오늘은 많은 분이 궁금해하시는 건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여 상대가치점수에 대해 제가 이해한 내용을 바탕으로 쉽게 풀어드릴게요.

건강보험 행위 급여·비급여 목록, 도대체 뭘까요?

건강보험은 우리가 아프거나 다쳤을 때 의료비 부담을 덜어주는 고마운 제도잖아요. 여기서 중요한 기준이 바로 ‘급여’와 ‘비급여’입니다. ‘급여’는 건강보험이 보장해주는 항목으로, 진료비의 일부만 환자가 내면 돼요. 반면에 ‘비급여’는 건강보험이 보장하지 않아 환자가 진료비 전체를 부담해야 하는 항목이죠. 이 모든 내용은 건강보험심사평가원에서 정한 건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여 상대가치점수라는 곳에 자세히 나와 있답니다.

예를 들어, 감기에 걸려 병원 가서 진찰받고 약 처방받는 건 대부분 ‘급여’ 항목이에요. 하지만 주근깨 빼는 레이저 시술이나 예방 목적의 영양제 주사 같은 건 ‘비급여’로 분류될 가능성이 높죠. 이 목록표가 왜 중요한지, 이제 조금 감이 오시나요?

급여와 비급여, 어떻게 구분될까요? 기준이 있나요?

급여와 비급여를 나누는 가장 큰 기준은 그 의료 행위가 ‘업무나 일상생활에 꼭 필요한 기능 개선을 위한 것인가?’와 ‘치료 목적이 명확한가?’입니다. 보건복지부 고시에 따라 이 기준이 정해지고, 필요에 따라 업데이트돼요.

급여에 해당하는 경우는 주로 질병의 진단, 치료, 예방 등 의학적으로 반드시 필요하다고 인정되는 행위들입니다. 위내시경으로 위염을 진단하거나, 골절된 뼈를 수술로 붙이는 치료 등이 여기에 속해요.

비급여는 필수적인 치료 목적이 아니거나, 환자의 선택에 따라 이루어지는 경우가 많습니다. 시력을 좋게 하려는 라식/라섹 수술, 외모 개선을 위한 성형수술, 단순 피로 해소를 위한 비타민 주사 등이 대표적인 예입니다. 진료 전에 병원에 꼭 확인하는 습관이 중요해요.

비급여에도 종류가 있다고요? 비급여의 4가지 유형

비급여라고 다 같은 비급여가 아니더라고요. 크게 네 가지 유형으로 나눌 수 있대요.

이 네 가지 유형을 알면, 왜 같은 치료인데도 병원마다 비용이 다른지 조금 더 이해하기 쉬워질 거예요. 병원에서 설명 들을 때 어떤 비급여인지 물어보면 좋습니다.

급여·비급여 판단 과정과 제가 직접 확인하는 법

병원에서는 환자 상태와 진료 목적에 따라 급여와 비급여를 판단합니다. 만약 진료 목적 자체가 비급여에 해당하면, 그와 관련된 모든 검사, 처치, 약제, 치료재료 등이 전부 비급여로 적용될 수 있어요. 예를 들어, 미용 목적으로 피부과에 가면, 그곳에서 사용하는 연고나 주사제 등도 비급여로 처리되는 경우가 많습니다.

진료받기 전에 내가 받으려는 진료나 검사가 급여인지 비급여인지 궁금하다면, 건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여 상대가치점수를 직접 찾아볼 수 있습니다. 건강보험심사평가원 홈페이지에 가면 이 목록표를 누구나 확인할 수 있어요. 여기에서 찾아보면 도움이 될 거예요.

상대가치 점수(수가), 이게 뭔가요? 환자 부담과도 관계 있나요?

상대가치 점수, 줄여서 ‘수가’는 의료 행위의 가치를 점수로 매긴 거예요. 이 점수에 따라 건강보험공단이 병원에 지급하는 금액이 결정됩니다. 수가가 높을수록 병원이 받는 돈이 많아지고, 이는 결국 환자가 내는 본인부담금에도 영향을 줄 수 있어요. 수가 점수는 보건복지부 고시에 따라 주기적으로 조정되는데, 최근에는 2024년 4월 1일부터 시행된 고시(제2024-59호)에 따라 일부 항목의 점수가 바뀌었답니다. 이 수가 점수는 건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여 상대가치점수에 함께 명시되어 있어요.

최신 정책 변화, 저에게 어떤 영향을 줄까요?

앞서 언급한 2024년 4월 고시 개정처럼, 정부 정책에 따라 건강보험 급여·비급여 기준이나 수가가 변동될 수 있습니다. 어떤 치료가 새로 급여로 전환되거나, 반대로 비급여로 바뀌기도 하죠. 이렇게 바뀌면 당연히 환자의 의료비 부담에도 변화가 생깁니다. 자주 바뀌는 내용은 아니지만, 혹시 큰 수술이나 치료를 앞두고 있다면 최신 고시 내용을 간단히 확인해 보는 것이 좋아요.

마무리하며: 건강보험, 알고 쓰면 돈이 보입니다

건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여 상대가치점수는 조금 어렵게 느껴질 수 있지만, 우리가 병원에서 내는 돈과 직결되는 아주 중요한 정보입니다. 자신이 받는 진료가 급여인지 비급여인지, 그리고 비급여라면 어떤 유형인지 미리 알고 가는 것만으로도 불필요한 오해나 부담을 줄일 수 있어요.

건강보험심사평가원 홈페이지를 활용해서 궁금한 항목을 직접 찾아보고, 진료 전에 병원 의료진에게 충분히 질문하는 습관을 길러 보세요. 알면 알수록 합리적인 의료 이용에 도움이 될 거라 확신합니다.

자주 묻는 질문